BOXINSTITUT Mannheim, Stephanienufer 15, 68163 Mannheim

Gläubiger-Identifikationsnummer DE48ZZZ00000730970

Mandatsreferenz BOXINSTITUT00­­­­_ _

SEPA-Lastschriftmandat

Ich ermächtige das BOXINSTITUT, Zahlungen von meinem Konto,

59.-€ (2xWoche), bzw. 69.-€ (ab 3xWoche)/Monat zum 1. des Monats (nicht erwünschtes bitte streichen),

mittels Lastschrift einzuziehen. (Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom

BOXINSTITUT auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.)

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem

Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es

gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

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Vorname und Name (Kontoinhaber)

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Straße und Hausnummer

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Postleitzahl und Ort

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Kreditinstitut (Name und BIC)

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IBAN

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Datum, Ort und Unterschrift